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大中专院校在校学生零星报销材料目录
2022-05-19 15:03     (点击: )

通用资料:

1、有效身份证件复印件

2、财政部门印制的医疗费用专用收据或税务部门印制的发票原件(加盖医疗机构章),如提供符合财税部门规定的电子票据(交复印件,参保人需承诺未作其他报销用途)发票背面需学生签名

3、医疗费用开支明细汇总清单原件(加盖医疗机构章)

4、病历资料:住院提供出院小结/记录原件(加盖医疗机构章);门诊提供门诊病历原件;急诊留观提供急诊留观病历原件;注意:急诊留观起付标准按照在三级定点医院住院起付标准确定,每一保险年度计算1次;(意外住院还需提供入院记录/证明原件

专项资料:

5、学生异地(在校学生休假/因病休学/在异地实习/在异地分校学习期间发生的异地包括户籍所在地、父母居住地、实习工作地、分校学习地的就医):学校出具的相应情形的证明原件(寒暑假放假时间符合事实的相关情况可由个人承诺代替)。(附件2)(由学校盖章,并相应写明情况)

6、异地急诊入院(异地探亲/旅游期间急诊就医):入院记录(加盖医疗机构章)       

7、在不符合学生异地发生的未备案的非急诊费用:个人承诺书(附件3)(注明已清楚本次零报享受未办备案手续的待遇标准)

8、意外伤害:责任明确的涉及第三人责任:责任比例认定材料;不涉及第三方责任:个人承诺书及入院记录复印件(加盖医疗机构病历档案管理专用章或医院业务专用章)(附件4)(注明发生意外伤害的原因经过以及明确无第三方责任)

9、异地转诊(经核准转院):经医保经办机构审批同意的转诊申请表。

 

附件【附件2:承诺书(适用于学生异地就医的情形)-电子版.docx已下载
附件【附件3:承诺书(适用于不符合学生异地发生的未备案的非急诊费用的情形)-纸质版.docx已下载
附件【附件4:承诺书(适用于意外伤害不涉及第三方责任的情形)-纸质版.docx已下载
附件【附件1:大中专院校代办零星报销申报表-电子版.xls已下载
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