通用资料:
1、有效身份证件复印件;
2、财政部门印制的医疗费用专用收据或税务部门印制的发票原件(加盖医疗机构章),如提供符合财税部门规定的电子票据(交复印件,参保人需承诺未作其他报销用途);发票背面需学生签名。
3、医疗费用开支明细汇总清单原件(加盖医疗机构章);
4、病历资料:住院提供出院小结/记录原件(加盖医疗机构章);门诊提供门诊病历原件;急诊留观提供急诊留观病历原件;注意:急诊留观起付标准按照在三级定点医院住院起付标准确定,每一保险年度计算1次;(意外住院还需提供入院记录/证明原件)
专项资料:
5、学生异地(在校学生休假/因病休学/在异地实习/在异地分校学习期间发生的异地包括户籍所在地、父母居住地、实习工作地、分校学习地的就医):学校出具的相应情形的证明原件(寒暑假放假时间符合事实的相关情况可由个人承诺代替)。(附件2)(由学校盖章,并相应写明情况)
6、异地急诊入院(异地探亲/旅游期间急诊就医):入院记录(加盖医疗机构章)
7、在不符合学生异地发生的未备案的非急诊费用:个人承诺书(附件3)(注明已清楚本次零报享受未办备案手续的待遇标准)
8、意外伤害:①责任明确的涉及第三人责任:责任比例认定材料;②不涉及第三方责任:个人承诺书及入院记录复印件(加盖医疗机构病历档案管理专用章或医院业务专用章)(附件4)(注明发生意外伤害的原因经过以及明确无第三方责任)
9、异地转诊(经核准转院):经医保经办机构审批同意的转诊申请表。